Jaskra

Jak przez dziurkę od klucza

Jaskra jest chorobą przebiegającą pod różnymi postaciami. Cecha wspólną jest: • postępujący nieodwracalny zanik nerwu wzrokowego; • typowe zmiany w wyglądzie nerwu; • progresywne ograniczenie pola widzenia. Sprawnie działający nerw wzrokowy jest konieczny do prawidłowego postrzegania obrazu. Jest on łącznikiem między okiem a mózgiem. Oko to rodzaj kamery fotograficznej utrwalającej obraz na siatkówce jak na światłoczułej błonie filmowej. Aby zobaczyć zarejestrowany w oku obraz, musi on dotrzeć do mózgu. Nerw wzrokowy można porównać z kablem elektrycznym utworzonym z powiązanych w pęczki przewodów – włókien nerwowych, które transmitują do kory mózgowej obraz z całego obszaru siatkówki. Utrata części tych pęczków to poszerzające się ubytki w polu widzenia. Chory początkowo tego nie zauważa mimo postępującego jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego. Po prostu, przy patrzeniu pola widzenia prawego i lewego oka nakładają się na siebie, tworząc jeden obraz. Luki w obrazie jednego oka są wypełniane przez nakładający się wizerunek pochodzący z drugiego. Zmiany, które zaczynają niepokoić, pojawiają się dopiero przy utracie 50% włókien nerwowych siatkówki. W zaawansowanej chorobie pacjent widzi jak przez dziurkę od klucza. Zniszczenie wszystkich neuronów tworzących nerw wzrokowy powoduje całkowitą, nieodwracalną utratę wzroku.

Miejsce blokady

Czynnikiem ryzyka jaskry jest zbyt wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe (c.w.). Norma wynosi 12–21 mmHg. Przy prawidłowym ciśnieniu, ścianki gałki ocznej są regularnie napięte. Zapewnia to produkowana w oku ciecz wodnista, której nieprzerwane wytwarzanie oraz ciągły odpływ są konieczne dla odżywienia soczewki i rogówki. Odpływ cieczy wodnistej odbywa się przez tzw. kąt przesączania, położony w przedniej części oka pomiędzy rogówką a tęczówką. Najbardziej czytelnym podziałem jaskry jest jej klasyfikacja z uwzględnieniem miejsca blokady odpływu cieczy wodnistej w oku, prowadzącej do zbyt wysokiego ciśnienia wewnątrz gałki. Wywiera ono wtedy naciski na dno oka, uszkadzając włókna nerwowe, co prowadzi do zaniku nerwu wzrokowego i jaskry. Najczęstsza postać choroby to: • jaskra pierwotna otwartego kąta przesączania, która dotyka jedną na sto osób po czterdziestce. Zasięg jej zwiększa się wraz z wiekiem potencjalnych pacjentów. W tej postaci jaskra całymi latami nie powoduje bólu ani żadnych innych dolegliwości. Ostrość wzroku jest prawidłowa, ciśnienie narasta powoli, aż do utraty co najmniej 50% włókien nerwowych siatkówki. średnio 30% chorych z tym typem jaskry traci wzrok, pomimo, że ma prawidłowe ciśnienie w oku tzw. jaskra normalnego ciśnienia. U tych chorych niedożywienie nerwu wzrokowego ma związek np. ze zbyt niskim ciśnieniem tętniczym krwi lub innymi chorobami układu krążenia (miażdżycą, przebytym zawałem serca lub udarem mózgu); • jaskra zamkniętego kąta przesączania, na którą cierpi 20% pacjentów. Jest ona związana ze specyficzną budową gałki ocznej (nadmierne zbliżenie się tęczówki do rogówki), powodującą mechaniczne zamykanie odpływu cieczy wodnistej. Następuje wtedy gwałtowny wzrost ciśnienia (przekraczający 80 mmHg), powodujący bardzo silny ból oka z jego przekrwieniem i rozszerzeniem źrenicy, osłabieniem widzenia oraz wrażeniem tęczowych kół wokół źródeł światła. Objawy te nazywane ostrym atakiem jaskry mogą też powodować bóle głowy, wymioty lub mdłości. Potrzebna jest wtedy natychmiastowa interwencja okulistyczna polegająca na obniżeniu ciśnienia w oku za pomocą leków podanych dożylnie, doustnie lub pod postacią kropli. Lekarz często wykonuje wtedy zabieg laserowy lub chirurgiczny poprawiający odpływ cieczy wodnistej. W ten sposób nie dopuszcza do postępującego rozwoju jaskry. Utrzymujące się wysokie ciśnienie w gałce ocznej może szybko (nawet w ciągu kilku dni) doprowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego i ślepoty; • jaskra wrodzona, występująca rzadko u jednego dziecka na 10 tysięcy urodzeń (częściej u chłopców). Choroba może ujawnić się bezpośrednio po urodzeniu lub w pierwszych latach życia. Rodziców powinno zaniepokoić zaciskanie przez dziecko oczu z powodu światłowstrętu, silne łzawienie lub „duże oczy”, tzw. woloocze. Przy jaskrze wrodzonej dziecko ma nieprawidłowo rozwinięte struktury odpowiedzialne za odpływ cieczy wodnistej. Można ją leczyć jedynie chirurgicznie.

Główni winowajcy

Do końca nie wiadomo, co jest przyczyną jaskry. Znane są jednak czynniki podwyższonego ryzyka tej choroby, takie jak: • wiek powyżej 35 lat. Wiadomo, że zachoruje co setny czterdziestolatek; • przypadki jaskry w najbliższej rodzinie. Przyjmuje się, że przy jaskrze kąta otwartego stopień ryzyka zachorowania rodzeństwa wynosi 10%, a potomstwa – około 4%; • krótkowzroczność (powyżej 4 dioptrii); • choroby siatkówki; • wysokie lub zbyt niskie ciśnienie tętnicze krwi. Do bardzo ważnych czynników rozwoju jaskry należy nadciśnienie wewnątrzgałkowe. Prawidłowa jego wartość waha się w ciągu doby o 3–5 mmHg. U chorych z jaskrę różnica ta może dochodzić do 10 mmHg. Zwykle najwyższy wzrost notuje się nad ranem. Są jednak osoby, u których szczyt ciśnienia występuje po południu, wieczorem lub nocą. W związku z tym pomiary wykonywane o różnych porach pozwalają lepiej ocenić rzeczywisty poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego, przy którym doszło do jaskry. Ciśnienie wewnątrzgałkowe mierzy się tonometrem. Za najdokładniejszy uchodzi tzw. tonometr aplanacyjny Goldmanna, używany w specjalistycznym gabinecie okulistycznym.

Rozpoznać chorobę

Do zdiagnozowania jaskry konieczne są dalsze badania okulistyczne takie jak: • ocena dna oka, wykonywana za pomocą oftalmoskopu lub z użyciem soczewki Volka przy lampie szczelinowej. Jaskra daje charakterystyczne zmiany w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego. Polegają one na stopniowym poszerzeniu się centralnego obszaru tarczy tzw. zagłębienia jaskrowego. W końcowym stadium choroby cała tkanka nerwowa zostaje zniszczona, a tarcza nerwu wzrokowego staje się blada i zanika; • pole widzenia, wykonywane za pomocą perymetru. Pacjent z zasłoniętym jednym okiem siedzi przed kulistą czaszą, na której pojawiają się punkty świetlne. Patrząc w jeden centralny punkt dostrzega je kątem oka i sygnalizuje ich obecność. Brak sygnalizacji oznacza, że w tym miejscu pola widzenia pojawia się mroczek jaskrowy, czyli upośledzenie widzenia; • ocena kąta przesączania, przeprowadzana za pomocą gonioskopu, czyli specjalnej soczewki. Dzięki „założeniu” jej na badane oko można ocenić, czy kąt przesączania jest otwarty, szeroki, wąski lub zamknięty. Wąski dostęp do dróg odpływu, który ma tendencję do całkowitego zamknięcia, musi zostać skorygowany przez: • irydotomię laserową. Promień lasera nacina w tęczówce otworek pozwalający na przepływ cieczy wodnistej (gromadzącej się za tęczówką) do przedniej komory oka; • trabekulektomię – operację chirurgiczną polegającą na wytworzeniu nowej drogi odpływu, omijającej kąt przesączania.

Nowe leki

Podstawą leczenia większości przypadków jaskry jest farmakologia. Lek przeciw jaskrze (podawany najczęściej w postaci kropli do oczu, niekiedy doustnie lub dożylnie) powinien skutecznie obniżać ciśnienie oka o blisko 30%. Najnowocześniejsze preparaty to: • prostaglandyny, od 2003 roku rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Jaskrowe i wskazane w większości przypadków jaskry. Mają one dużą zdolność obniżania ciśnienia wewnątrzgałkowego i działają długo (ponad 24 godziny). Wykazują skuteczność w godzinach nocnych, brak ogólnoustrojowych działań ubocznych i niewiele przeciwwskazań okulistycznych; • inhibitory anhydrazy wêglanowej skutecznie wpływające na usprawnienie przepływu krwi w nerwie wzrokowym; • agoniści receptorów alfa 2 adrenergicznych dodatkowo wpływające na ochronę nerwu wzrokowego.